蠡县医疗保障局
2025年度法治政府建设情况报告
按照县委、县政府法治政府建设工作部署，县医保局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻习近平法治思想，落实《法治政府建设实施纲要（2021-2025年）》，把法治建设贯穿基金监管、参保征缴、待遇经办、政务服务全过程，依法履职尽责，扎实推进法治医保建设。现将2025年度法治政府建设情况报告如下：
一、主要工作及成效
（一）强化政治引领，压实法治建设主体责任
坚持党对法治工作的全面领导，局党组切实履行法治政府建设主体责任，主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责，班子成员落实“一岗双责”，将法治建设与医保重点业务同部署、同推进、同督导、同考核。严格落实党组理论学习中心组学习、第一议题制度，把习近平法治思想、《社会保险经办条例》《医疗保障基金使用监督管理条例》、领导干部应知应会党内法规法律法规清单纳入年度学习计划，落实领导干部述法制度，不断提升班子和干部法治思维能力。
严格执行“三重一大”集体决策制度，基金监管重大行动、重大处罚、重要制度文件全部经局党组集体研究。充分发挥法律顾问作用，对重大行政行为、协议文本、疑难案件开展合法性审查，防范法律风险，做到依法决策、程序规范。
（二）规范权力运行，提升依法行政工作水平
一是落实权责清单管理。对照医保部门权责清单，厘清行政监管与经办机构职责边界，严格规范行政检查、行政处罚、协议管理等权力运行。严格规范性文件管理，落实合法性审核、公平竞争审查，2025年本局未自行出台行政规范性文件，对上级政策严格做好落地执行与政策解读。
二是全面落实行政执法“三项制度”。严格执行行政执法公示、执法全过程记录、重大执法决定法制审核制度，执法人员全部持证上岗、亮证执法，现场检查、调查取证、文书送达实行全过程记录，重大处罚案件落实法制审核、集体讨论程序，统一执法文书，做好案卷归档管理，执法行为程序闭环。落实“双随机、一公开”监管，规范定点医药机构抽查检查工作。
三是健全行刑行纪行纪衔接机制。用好医保基金监管联席会议制度，完善问题线索移送、信息贯通工作流程，对检查发现的欺诈骗保、违规使用基金线索，按规定及时移送纪检监察、公安、卫健、市场监管等部门，形成联合监管合力。全年严格执行线索登记、移送、反馈闭环管理。
（三）坚持依法监管，扎实开展医保基金突出问题整治
以法治手段守护群众“看病钱、救命钱”，常态化开展定点医药机构现场检查，综合运用智能监控大数据筛查和线下实地核查，强化事前提醒、事中监控、事后稽核。聚焦虚假诊疗、串换药品、重复收费、死亡冒领、骗取生育津贴等突出风险，开展多领域专项治理。落实药品网采、扫码结算、慢特病、重复购药智能监管，依托省医保信息平台，放大技术监管效能。压实定点医药机构主体责任，组织签订基金使用信用承诺书，督促机构依法合规开展医保服务，对查实的违规问题，采取追回基金、协议处理、行政处罚等方式处置，持续保持打击欺诈骗保高压态势。
（四）优化依法经办，提升政务服务与矛盾化解质效
严格执行参保登记、待遇审核支付、异地就医直接结算、医疗救助等经办法定流程，落实内控复核机制，规范业务数据维护、信息纠错，防范经办环节风险。做实重点群体参保保障，依法落实低保、特困、监测对象、重度残疾人参保资助政策，推进应保尽保。
畅通群众诉求渠道，规范12345政务服务热线、12393医保服务热线、信访来访办理，落实接诉即办，依法答复群众诉求，做到件件闭环。落实政务公开，在政府公开平台及时公开医保政策、办事指南、基金监管、执法结果等内容，保障群众知情权、监督权。坚持源头化解矛盾纠纷，引导参保群众依法理性维权，全年无行政复议撤销、行政诉讼败诉案件。
（五）落实“谁执法谁普法”，深化医保法治宣传教育
落实“八五”普法责任制，结合医保基金监管集中宣传月、宪法宣传周开展普法宣传活动。面向定点医疗机构、零售药店，重点宣讲基金使用监管法规、违法违规法律责任；面向城乡群众，围绕参保缴费、待遇保障、欺诈骗保法律后果开展科普。通过政务大厅、乡镇社区宣传栏、村级微信群、公众号等载体，发放宣传材料、推送典型案例，推动医保法治进机关、进乡村、进社区、进医药机构。组织全局干部职工开展医保法规、行政处罚法、民法典专题学习培训，以身边案例开展警示教育，不断增强干部职工尊法学法守法用法意识。
二、存在的主要问题
对照法治政府建设工作要求，我局法治建设仍存在短板弱项：
一是干部法治实践能力有待提升。面对隐蔽化、变异化欺诈骗保行为，部分人员证据固定、法律适用、案件研判实操能力还需加强，法治学习向业务实践转化不够充分。
二是执法专业力量不足。医保执法兼具医学、财务、法律多重专业性，本局复合型执法人才短缺，基层经办、执法人员常态化法治实战培训深度不足。
三是普法宣传精准度有待加强。医保法规政策专业性强，面向农村群众、外出务工人员宣传形式较为传统，通俗易懂的案例式普法供给不足，社会医保法治认知仍需持续培育。
四是部门协同闭环仍需完善。跨部门线索移送后联合处置、结果反馈闭环机制还需进一步细化完善；智慧监管对新型违规行为识别研判能力仍有提升空间。
三、2026年工作打算
（一）持续强化党对法治建设的全面领导
持续深学笃行习近平法治思想，严格落实党组学法、领导干部述法制度，把法治思维贯穿医保全部业务。严格执行重大行政决策程序，用好法律顾问，不断提升科学决策、依法决策水平，压实法治建设责任，推动法治与业务深度融合。
（二）持续规范行政执法行为
严格落实行政执法“三项制度”，加强案卷评查，统一执法标准与文书。加大执法人员实战培训，结合典型案例开展以案释法，提升基金监管办案规范化水平。进一步完善行刑行纪衔接机制，健全线索移送、联合处置、结果反馈闭环，持续严厉打击各类欺诈骗保违法行为。
（三）提升依法经办和矛盾纠纷化解水平
进一步完善医保经办全流程内控风险防控，规范业务操作、数据动态维护，堵塞经办风险漏洞。持续做好政务公开，优化热线信访办理流程，多元化解医保领域矛盾纠纷，切实保障参保群众合法权益。
（四）做实精准普法宣传教育
严格落实“谁执法谁普法”，创新普法形式，面向两定机构、农村居民、外出务工人员开展靶向普法，加大欺诈骗保典型案例警示教育，提升全社会医保法治意识。
（五）补齐法治工作短板，夯实基层基础
加强执法经办队伍法治能力建设，常态化开展法律法规、业务实操培训。深化部门数据共享协同，提升智能监管预警水平，持续推进法治医保建设，为全县医疗保障事业高质量发展提供坚实法治保障。
